ALE - the Organization for the Senior Citizen in Kiryat Ono        
עברית  |  English  |  
 

 
המדריך לחולים סיעודיים: דעו את זכויותיכם 

מהי גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי, מה היתרונות והמגבלות של פוליסת ביטוח סיעודי ומתי ממנים
אפוטרופוס לחולה סיעודי? על כך ועוד בסקירה הבאה.
  

חולים סיעודיים הם מי שבעקבות תאונה או מחלה או בעקבות הידרדרות במצבם הבריאותי בשנות חייהם המאוחרות, הופכים תלויים בזולתם לצורך מחייתם. בשל מצבם, נזקקים חולים סיעודיים לעזרה חיצונית ולעיתים גם לטיפולים רפואיים מיוחדים, ונדרשים להוציא ממון רב לשם כך. 

חלק ניכר מהחולים הסיעודיים זכאיים לסיוע מהמוסד לביטוח לאומי, בהתאם לתנאים שקובע המוסד. כמו כן, ניתן לרכוש ביטוח סיעודי באופן פרטי מאחת מחברות הביטוח. ביטוח כזה יזכה את המבוטח בתגמולים כספיים, בכפוף לתנאי הפוליסה, אם וכאשר ייקלע למצב סיעודי. נוסף על כך, במקרים בהם החולה הסיעודי אינו מסוגל לנהל את ענייניו, קיימת אפשרות למנות לו אפוטרופוס. 

מידע מקיף בתחום תביעות הסיעוד, לרבות מדריכים מקצועיים, ניתן לקבל באתרו של עו"ד רפאל אלמוג, המתמחה בתחום דיני הביטוח והנזיקין. 

בשלב זה, הנה כמה דברים שכדאי לדעת על האפשרויות והמגבלות הטמונות בכל אחד מהמסלולים הנ"ל. 

הביטוח הלאומי: גמלת סיעוד, אבל לא לכולם  

תנאים בסיסיים לקבלת סיוע

המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד חודשית למי שהגיע לגיל פרישה וזקוק "במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות היום-יום", או למי שזקוק "להשגחה בבית למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו" – כך לפי הגדרות חוק הביטוח הלאומי. 

כלומר, גמלת הסיעוד ניתנת לקשישים בלבד ורק לקשישים הזקוקים לעזרה חיצונית או להשגחה. מידת תלותו של הקשיש בעזרה חיצונית נקבעת על בסיס ביקור של מעריך מטעם הביטוח הלאומי בביתו של הקשיש לצורך בחינת רמת תפקודו. 

את הגמלה זכאים לקבל רק קשישים המתגוררים בבית ולא כאלה המתגוררים במוסד סיעודי. עם זאת, גם מי שמתגורר בדיור מוגן בדירה עצמאית, עשוי להיות זכאי לגמלה. 

מה כוללת הגמלה?

את הזכאות לגמלת הסיעוד ניתן לממש באחת משתי דרכים. דרך אחת היא קבלת שירותי טיפול דרך הביטוח הלאומי עצמו. במקרה כזה הביטוח הלאומי משלם את הגמלה לחברת סיעוד המוכרת על-ידו, בעבור שירותי הטיפול שהיא מספקת לקשיש. הדרך השנייה רלוונטית למקרה בו הקשיש מעסיק מטפל באופן עצמאי. במקרה כזה, ניתן לקבל את הגמלה כתשלום כספי ישיר מהביטוח הלאומי לצורך מימון שכר המטפל.  

כמו כן, הקשיש יכול להמיר חלק מהגמלה לה הוא זכאי בשירותים נוספים שמעניק הביטוח הלאומי, כמו ביקור במרכז יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה ושירותי כביסה ואספקת משדר מצוקה. כל אחד מן השירותים הנ"ל מתורגם לשעות שבועיות, המקוזזות מסך הגמלה שנקבעה. 

גובה הגמלה

סכום הגמלה מחושב לפי יחידות של שעות טיפול ולפי התעריף שנקבע ע"י הביטוח הלאומי לשעת טיפול. ככל שחומרת מצבו התפקודי של הקשיש רבה יותר, כך הוא יהיה זכאי ליותר שעות טיפול שבועיות ובהתאם לגמלה גבוהה יותר. כמו כן, גם עצם הזכאות לגמלה וגם גובה הגמלה תלויים בגובה ההכנסות של הקשיש וכן במצבו משפחתי. הסכומים הרלוונטיים מתעדכנים מדי שנה. 

כך למשל, נכון לשנת 2016, קשיש יחיד שהכנסתו החודשית ברוטו אינה עולה על 9,464 ש"ח זכאי לגמלה מלאה, ומי שהכנסתו החודשית נעה בין הסכום הנ"ל ל-14,196 ש"ח זכה רק למחצית מהגמלה המלאה. מי שגובה הכנסתו כיחיד עולה על 14,196 ש"ח לא יהיה זכאי לגמלה. 

כאשר מדובר בקשיש שחי בזוגיות עם אדם נוסף, גובה גמלת הסיעוד תלוי בסך ההכנסות של בני הזוג. למשל, אם ההכנסה הכוללת של הקשיש ובן/בת זוגו נעה בין  14,196 ש"ח ל-21,294 ש"ח, הקשיש יהיה זכאי רק לחמישים אחוז גמלה. 

שימו לב: גם קצבת הזקנה שמקבלים קשישים מהביטוח הלאומי נחשבת לחלק מהכנסתו החודשית של הקשיש, לצורך קביעת זכאותו לגמלת סיעוד. לעומת זאת, הכנסות מהרנטה לניצולי שואה, אינן באות במניין החישוב. 

ביטוח סיעודי: הפוליסה ומגבלותיה

בשביל מה פוליסה?

במקרים רבים, גמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי לא תספיק לשם מימון כל צרכיו של החולה הסיעודי והיא ממילא אינה רלוונטית למי שטרם הגיע לגיל פרישה. כמו כן, כפי שצוין לעיל, בעלי הכנסות גבוהות יחסית אינם זכאים כלל לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. 

מסיבות אלה, רבים רוכשים מבעוד מועד פוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח פרטית. פוליסה כזו עשויה לזכות את המבוטח בתגמולים כספיים לצד או במקום גמלת הסיעוד, במקרה שייקלע למצב סיעודי.

ניתן לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי באופן עצמאי ע"י פנייה לחברת ביטוח וניתן גם להצטרף לביטוח סיעוד קבוצתי, דרך קופת החולים או קולקטיביים אחרים. גובה תגמולי הביטוח משתנה מפוליסה לפוליסה וגם אופן התשלום (פיצוי / שיפוי).  

"מצב סיעודי" ומבחן ה-ADL

כמו במקרה של גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, גם הזכאות לתגמולים על בסיס פוליסת ביטוח סיעודי אינה אוטומטית. רק מבוטחים שמצבם עונה להגדרה של "מצב סיעודי" המופיעה בפוליסה, יהיו זכאים לתגמולים. 

עם זאת, הואיל וחברת הביטוח היא שמנסחת את הפוליסה, ולמעשה קובעת את תנאי מקרה הביטוח, קבע אגף הפיקוח במשרד האוצר תנאי סף, לפיהם מבוטחים ייחשבו לסיעודיים באחד משני מקרים. המקרה האחד מתייחס ל"תשושי נפש", כלומר מי שתפקודם הקוגניטיבי נפגע כתוצאה ממחלות כגון דמנציה ואלצהיימר, באופן שמחייב להצמיד להם ליווי מתמיד. המקרה השני, מתייחס למי שכושר התפקוד העצמאי שלהם נפגע במידה משמעותית, כנדרש במבחן ה-ADL (Activities of Daily Living או:  פעולות מחיה יומיומיות). 

על-פי מבחן ה-ADL, מבוטח זה יוגדר כסיעודי רק אם נפגע לפחות 50 אחוז מכושר התפקוד העצמאי שלו לפחות בשלוש מבין שש הפעולות היום-יום הבאות: 1. רחצה 2. אכילה ושתייה 3. קימה ושכיבה 4. הלבשה 5. ניידות 6. שליטה על סוגרים. 

חברות הביטוח מקשות לעיתים קרובות על מבוטחים סיעודיים ומסרבות לשלם להם תגמולים בנימוק כי הם אינם עומדים בהגדרה של "מצב סיעודי" או בטענות אחרות, גם כאשר לטענות אלה אין בסיס. 

פנייה לייעוץ משפטי מתאים עשויה לסייע לכם בהתמודדות עם קשיים מסוג זה מול חברות הביטוח. 

מינוי אפוטרופוס: מתי ואיך? 

למה למנות אפוטרופוס?

ישנם מקרים בהם חולה סיעודי אינו מסוגל לנהל את רוב תחומי חייו, ובכלל זה את ענייניו הכספיים, המשפטיים והבריאותיים. לרוב, מדובר בחולים סיעודיים שתפקודם הקוגניטיבי נפגע, כגון חולי דמנציה ואלצהיימר, ונמנע מהם לקבל החלטות באופן צלול. בנסיבות כאלה, קיימת אפשרות למנות לחולה הסיעודי אפוטרופוס שייקח על עצמו את הטיפול בכל ענייניו של החולה או בחלקם, באופן זמני או קבוע. 

זהו אקט שלמעשה, נוטל מהחולה את השליטה על תחומים שונים בחייו ומעביר אותה לידי האפוטרופוס. לאור ההשלכות הנרחבות של מינוי אפוטרופוס על זכויות החולה ועל חירותו, נדרשת פנייה לבית-המשפט על-מנת למנות לחולה אפוטרופוס ורק בית-המשפט יכול לאשר מינוי כזה.  

הליך המינוי וחובות האפוטרופוס

את הבקשה למינוי אפוטרופוס יש להגיש, כאמור, לבית-המשפט. רשאי להגיש את הבקשה קרוב משפחה של החולה וכן היועץ המשפטי לממשלה, באמצעות עובד סוציאלי או פקיד סעד מטעמו, וגם כל אדם אחר או מוסד, הסבורים כי יש הצדקה למינוי אפוטרופוס. כך למשל, בית אבות בו שוהה קשיש סיעודי רשאי לפנות לבית-המשפט ולבקש כי ימונה לקשיש אפוטרופוס. 

ניתן למנות כאפוטרופוס בן משפחה של החולה, אך גם אדם אחר עליו המליצו שירותי הרווחה או תאגיד המעניק שירותי אפוטרופסות. כמו כן, ניתן למנות את האפוטרופוס הכללי כאפוטרופוס לאדם ספציפי. 

עד לאחרונה, מרגע שמונה לחולה אפוטרופוס הוא נקרא: "חסוי". החל מחודש 3/2016, בעקבות תיקון שעבר בחוק הכשרות המשפטית, נוהגים לכנותו "האדם שמונה לו אפוטרופוס".  

לאחר מינויו, נדרש האפוטרופוס לפעול רק לטובת האינטרסים של האדם שלגביו מונה. 

כך למשל, על האפוטרופוס להחזיק בחשבון בנק נפרד את הכספים להם האם שלגביו מונה אינו זקוק להם לצורך מחייתו היומיומית ולנהל אותם כך שישמרו על ערכם וגם יניבו ריבית ככל הניתן. אסור בתכלית לאפוטרופוס להשתמש לצרכיו שלו ברכושו של האדם שלגביו מונה. 

כמו כן, אם לאדם שלגביו מונה יש נכסים שהבעלות עליהם רשומה בפנקס רשמי, על האפוטרופוס לדאוג כי בפנקסי הבעלות תירשם הערה כי מונה לגביו אפוטרופוס וכי לא ניתן לבצע עסקאות עימו ללא אישור האפוטרופוס. 

על האפוטרופוס לדווח באופן קבוע לבית-המשפט לגבי פעילותו בנוגע לענייניו. 

מי משלם לאפוטרופוס? 

הוצאות סבירות שהאפוטרופוס הוציא לצורך הטיפול מכוח המינוי, ישולמו מתוך כספיו ונכסיו של בענייני האדם שלגביו מונה. 

כמו כן, במקרים מסוימים זכאי האפוטרופוס לשכר טרחה בעבור עבודתו. 

בית-המשפט שהוא שקובע אם האפוטרופוס יקבל שכר ומה יהיה גובה שכר זה, בהתאם לתעריף החודשי לשכר אפוטרופוס שנקבע בתקנות של משרד המשפטים. לרוב, בתי-המשפט אינם מאשרים שכר טרחה לאפוטרופוס שהוא קרוב משפחה של החסוי. 

בשכר האפוטרופוס יישא החסוי עצמו. עם זאת, חסוי חסר-אמצעים עשוי לקבל תמיכה מהמדינה לשם מימון שכרו של האפוטרופוס שמונה לו.


 
לייבסיטי - בניית אתרים